Некротический энтероколит у новорожденных. Диагностика. Хирургические осложнения, тактика и лечение.

Date: 2015-10-07; view: 347.

Послеоперационное лечение аппендикулярного перитонита

Ранний двигательный режим.

Раннее энтеральное кормление.

Инфузионная терапия.

Антибиотики:

— рыхлый инфильтрат — 5-дневный курс;

— плотный инфильтрат — 5-дневный курс;

— аппендикулярный абсцесс — 5-дневный курс;

— местный неограниченный перитонит — 5-дневный курс;

— диффузный, разлитой, общий перитонит — продолжитель­ный курс, который определяется на основании клинико­-лабораторных данных.

Критериями неосложненного послеоперационного периода являются нормализация всех клинико-лабораторных признаков воспаления к 5 суткам

Некротический энтероколит (НЭК) относится к этиологиче­ски неясным заболеваниям. В последние годы наблюдается рост этой патологии, особенно у недоношенных детей с мас­сой тела менее 2000 г.

Заболевание начинается, как правило, на 5—10-й день жизни ребенка и часто встречается у новорожденных, которые перенесли ишемическое повреждение кишечной стенки, дисбактериоз кишечника, гиперосмолярное питание. Предраспо­лагающими факторами являются незрелость новорожденного с дыхательными расстройствами, праволевым шунтом и врож­денными пороками сердца, а также гипотермия, гиповолемия, т.е. факторы, вызывающие низкую кишечную перфузию.

В перитонеальном выпоте пораженного НЭК ребенка нахо­дят грамотрицательные микроорганизмы (например, кишеч­ную и синегнойную палочки, протей, клебсиеллы и также ана­эробные бактерии). Специфический возбудитель не выявлен.

Спазм мезентериальных сосудов, микроэмболия или тром­боз мелких артериол ведут к локальной гипоксии и поврежде­нию стенки кишки с последующим нарушением ее целостно­сти. Анаэробы и/или продуцирующие воду бактерии могут проникнуть в кишечную стенку и выделять газ (клостридии, бактероиды). Эти подслизистые или подсерозные накопления воздуха образуют патогномоничный симптом некротического энтероколита в форме пневматоза кишечника (pneumatosis cystoides intestini).

Клиническая картина. Дети заболевают на 5—10-й день жизни. Симптомы являются неспецифическими: обезвоженность, падение температуры тела, постоянно вздутый живот, понос часто с кровью, рвота с примесью желчи, приступы апноэ, брадикардия. Параллельно присутствуют гастроинтестинальные симптомы с постоянно увеличивающимся вздути­ем живота, зловонным стулом с примесью крови. После раз­личной продолжительности интервала состояние больного резко ухудшается. Дети становятся сонливы, кожа бледно-серая, мраморная и холодная. Живот напряженный, блестит, обнаруживается выраженный сосудистый рисунок. Вскоре сле­дует флегмона живота (отек и гиперемия), сепсис, метаболиче­ский ацидоз, синдром внутрисосудистого свертывания, дыха­тельная недостаточность, которые свидетельствуют о далеко зашедшем процессе.

В динамике наблюдения выделяют следующие стадии забо­левания:

► 1-я стадия (абдоминального растяжения). Вздутый, чув­ствительный при дотрагивании живот, слизистый, зловонный стул. Удовлетворительное состояние, кожа мраморного цвета, отдельные приступы апноэ, улучшение состояния при воздер­жании от приема пищи.

Рентгенологически: растянутый газом кишечник, круговой отек кишечной стенки, утрата круглой формы кишечными пет­лями, легкое увеличение печени и селезенки.

► 2А стадия (интоксикации). Тяжелое расстройство обще­го состояния с летаргией, гипотермией, сниженным мышеч­ным тонусом, централизацией кровообращения. Случаи апноэ учащаются и удерживаются. Брадикардия, рвота с примесью желчи, кровь в стуле. Вздутие живота увеличивается, брюшная стенка блестящая, болезненная при надавливании, гиперемирована. Печень и селезенка увеличены.

Рентгенологически: скопление газа в кишечнике, уровни жидкости, выраженный отек стенок кишечника, фиксирован­ные петли кишечника, может быть небольшой шарообразный пневматоз, разделение петель кишечника свободной жидко­стью в брюшной полости. Без применения интенсивной тера­пии через несколько часов у больного наблюдается переход в 2Б стадию или 3-ю стадию.

· 2Б стадия (нарушение жизненных функций). Дыхатель­ная недостаточность, брадикардия, сердечная недостаточ­ность, желтуха, олигурия, сонливость, отсутствие перистальти­ки, выраженный отек брюшной стенки и сильная боль при надавливании на живот.

Рентгенологически: уменьшение содержания газа при уве­личении свободной перитонеальной жидкости между отстоя­щими друг от друга кишечными петлями. Пневматоз кишечни­ка шарообразной и линейной формы; может быть пенистый кал в кишке. Расплывчатые преперитонеальные жировые линии. Эта стадия является переходящей, после чего вскоре развиваются осложнения.

► 3-я стадия (осложнений). Симптоматика прогрессирует на глазах, наступает гангрена и перфорация петли кишки. Все больше вздувается и растягивается живот, наблюдаются кровоподтеки, выраженная гиперемия до флегмоны брюшной стенки, хруст из-за пневматоза брюшной стенки. У больного развивается сепсис, анурия, недостаточность кровообра­щения и дыхания, повышен­ная проницаемость капилля­ров и полиорганная недоста­точность.

Рентгенологически: боль­шая печень и селезенка, ма­лый мочевой пузырь. Содер­жание газа в животе уменьша­ется при резком увеличении свободной жидкости, увеличе­нии кишечного пневматоза и пневматоза воротной вены. Свободный газ в брюшной полости под диафрагмой при вертикальном положении боль­ного (рис. 81).

У 90% больных наблюдается пневматоз кишечной стопки. Пневматизапия кишечной стенки является достоверным приз­наком НЭК и распознается на фоне вздутых петель кишечни­ка. В других случаях воздух из кишечной стенки достигает воротной вены и сливается с темью печени, в результате чего находят разветвленную воздушную картинку.

Лечение. В первой стадии (гастроэнтероколит, локализован­ное воспаление кишечной стенки) без перфорации кишечной стенки проводят консервативное лечение — восстановление потерь жидкости, ачектролитного состава, терапию сепсиса. В дальнейшем — трансфузия крови при анемии, создание опти­мальной оксигенгенации тканей путем интубации, искусственной вентиляции легких, а также высоко дозированная антибиотикотерапия с воздействием на грамотрицательную, грамполо- жительную микрофлору и анаэробные кишечные бактерии.

Лечение нужно начинать с орального питания, если стаби­лизировано общее состояние и воспалительный процесс имеет тенденцию к отграничению.

При признаке перфоративного перитонита показано опера­тивное вмешательство, так как при своевременной операции шансы на выздоровление существенно увеличиваются.

Операция состоит в резекции некротического отдела кишки и наложении одной или более энтеростом. Резекции должны проводиться экономно, чтобы не создавать ситуацию с короткой кишкой.

После операции необходимо применять многонедельное парентеральное питание, прежде чем ликвидируется воспали­тельный процесс в брюшной полости и кишечник начнет усваивать предлагаемую пищу.

Закрытие энтеростомы следует проводить не раньше, чем через 6 недель (нормальные лейкоциты, отсутствует С-реактив- ный белок, хорошо функционирует кишечник). Раньше функ­цию кишечника определяли путем рентгенконтрастного иссле­дования исходя из показаний энтеростомы. Часто отек и воспаление после вмешательства продолжаются и приводят к стенозу и непроходимости, абсцессам, которые при повторном вмешательстве должны устраняться. Нередко энтеростома из- за складывающейся ситуации перестает функционировать и приходится накладывать свищ на вышележащие отделы кишки.