Гнойный омфалит. Классификация, местные симптомы, дифференциальная диагностика. Лечение.

Date: 2015-10-07; view: 524.

Билет 38

Омфалнт — воспалительное заболевание пупка. Его может вызвать любой гноеродный микроб. Инфицирование происхо­дит между 2-м и 12-м днем жизни ребенка.

Если воспалительный процесс локализуется в области пупочной ямки и распространяется на кожу и другие ткани, то принято говорить об омфалите. Различают простую, флегмонозную и некротическую формы омфалита. Как особую форму выделяют кальцинозный омфалит, когда конкременты постоянно поддерживают воспалительный процесс.

Клиническая картина. Инфекция из пупочной ранки часто распространяется на пупочные сосуды. При поражении пупоч­ных артерий морфологически обнаруживают клиническую картину тромбартериита с гнойным расплавлением стенки сосуда. Вены обычно спадаются и процесс принимает продук­тивно-гнойный характер. Воспалительный процесс может рас­пространяться на воротную вену.

Простая форма представляет собой ранку с серозно-гнойным отделяемым. Общее состояние ребенка не нарушено. Эта форма известна под названием доброкачественный мокнущий пупок. При затянувшемся заживлении наблюдается разраста­ние грануляций, напоминающих по форме гриб, от чего обра­зование полумило название фунгус. Он болезненный, особенно при пеленании.

Флегмонозная форма характеризуется переходом воспали­тельного процесса на окружающие пупок ткани. Кожа вокруг пупка гиперемирована, отечна, инфильтрирована, пупочная область выбухает над поверхностью живота. Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибрином или гноем. Далее воспалительный процесс распространяется по кровенос­ным и лимфатическим сосудам, по фасциальным оболочкам вверх и вниз живота, переходя во флегмону. Обшее состояние ребенка страдает. Он беспокоен, аппетит понижен, температу­ра тела повышена.

Некротическая форма встречается у недоношенных детей с ослабленным иммунитетом. Пупочная ранка имеет грязно-зеленые края, напоминает некротическую флегмону. Заканчивается в большинстве случаев сепсисом. Для диагностики протяженности воспалительного процесса широко используется сонография.

Лечение. Лечение зависит от формы заболевания. Простую форму лечат местно 5% раствором серебра или нитрата перманганата калия. Фунгус удаляют электроножом. При флегмонозной и некротической формах омфалита проводят энергич­ное комплексное лечение. Осложнением двух последних форм может быть пупочный сепсис, перитонит, а в отдаленном периоде — портальная гипертензия.

Инфицированные врожденные синусы образуются от прокси­мального остатка урахуса или желточного протока после отпаде­ния остатка пуповины наблюдается упорное «мокнутье пупка».

Диагностика. Их диагностика не представляет трудности — зондирование тонким пуговчатым зондом. Процедуру необхо­димо выполнять очень осторожно, без насилия. После подтверждсния наличии свища. его протяженности санируют, полость антисептиками, затем обрабатывают склорозируюцщ. ми веществами калий перманганат др.). При отсутствии эффект в старшем грудном возрасте показана опе­рация — иссечение синуса

2) Травматические повреждения селезенки у детей. Классификация. Местные и общие симптомы изолированного разрыва селезенки. Хирургическая тактика.

Различают повреждения живота открытые и закрытые. За­крытые повреждения встречаются у подавляющего большин­ства пациентов, и это травма мирного времени. Открытые по­вреждения в мирное время редки. Закрытые повреждения живота характеризуются целостностью кожного покрова и делят на повреждения паренхиматозных и полых органов.

Повреждения селезенки составляют 20—30% от всех травм живота, а по некоторым авторам — до 50%.

Основными видами травмы являются прямой удар в левую половину живота, сдавление, падение с высоты.

Механизм травмы состоит из резкого сотрясения ткани селезенки, прогибания ребер и гидродинамического действия крови внутри селезенки. Удар вызывает рефлекторный вдох, диафрагма опускается на верхний полюс и фиксирует селезен­ку, благодаря чему она не смещается. Далее действуют выше­названные факторы.

В настоящее время общепризнана важная роль селезенки как первичного бактериального фильтра кровообращения. Кроме того, селезенка участвует в выработке антител апсонинов, повышающих фагоцитарную способность ретикулоэндотелиальной системы. После спленэктомии опасность сепсиса возрастает в 50 раз по сравнению со здоровым ребенком.

Различают полные и неполные, или двухмоментные, разры­вы селезенки (рис. 133). При полных разрывах повреждается пульпа, капсула и брюшина. Неполные или двухмоментные разрывы сопровождаются образованием внутриселезеночной гематомы или подкапсульной гематомы, которые в последу­ющем могут прорваться в брюшную полость.

Клиническая картина. Внешний вид ребенка довольно характерен: кожные покровы бледные, иногда с синюшным оттенком, холодный пот, отмечаются одышка, затрудненный вдох. Положение пострадавшего вынужденное — на боку с поджатыми к животу коленями. В 30% случаев бывает рвота рефлекторного характера. Одним из постоянных признаков травмы селезенки является боль в левом подреберье и эпига­стральной области непосредственно после травмы. Через неко­торое время боль локализуется по всему животу и может иррадиировать в надплечье и левую лопатку (симптом Кера). В анамнезе — «первичный обморок» после травмы.

При осмотре обращает внимание вздутие живота в первые часы после травмы (признак Гейнека — Лежара). Вздутие, веро­ятно, носит рефлекторный характер и имеет место у 2/3 больных. Перистальтика кишечника снижена, при пальпации отме­чается напряжение мышц брюшной стенки. Симптом Щеткина —Блюмберга положительный. Иногда определяется сим­птом Куленкампфа — резкая болезненность при пальпации живота и одновременном отсутствии дефанса мышц брюшной стенки. Описан также симптом Питтса — Беленса: при перкус­сии — притупление перкуторного звука в левом боковом кана­ле, на правом боку — в правом боковом канале и не исчезает в левом подреберье. Известен симптом Хедри — при осторожном надавливании на грудину возникает интенсивная боль в подре­берьях. При исследовании прямой кишки может быть выявлена болезненность в области дугласова пространства и нависание передней стенки прямой кишки (симптом Дельбета, Гроссмана).

В последующие часы становятся все более выраженными признаки внутреннего кровотечения (снижение пртсрналино­го давления, жажда, слабость, тахикардия, тахишшэ, поверх­ностное дыхание).

Диагностика. При поступлении больного в клинику уточня­ют диагноз с помощью сонографии и определяют этим иссле­дованием количество крови в брюшной полости. Если количе­ство крови не превышает 200 мл, то проводят наблюдение и консервативное лечение. При большем содержании крови и низком гемоглобине (ниже 70 г/л) производят лапароскопию, удаляют кровь к сгустки и реннфузируют ее в виде эритроцитарной взвеси, осматривают селезенку, ставят дренажную труб­ку дня контроля. Заживление селезенки происходит не ранее чем через месяц после травмы при соблюдении покоя и кон­тролируется сонографией и КТ.

Лечение. При лечении разрывов селезенки на современном уровне нужно учитывать следующие факторы:

1) кровотечение к моменту поступления ребенка в клинику останавливается благодаря сальнику и сгусткам крови;

2) иммунологическая значимость селезенки очень велика, поэтому нужно сохранять орган;

3) точная диагностика с помощью УЗИ и КТ;

4) гемодинамический статус, возможность определения количества крови в животе и возможность ее реинфузии в виде эритроцитарной взвеси.