Билет 39

Date: 2015-10-07; view: 338.

1) Перитонит у детей. Причины. Классификация. Основные элементы патогенеза.

Перитонит — это тяжелое гнойное заболевание брюшной полости, сопровождающееся значительным обсеменением листков брюшины микрофлорой, парезом кишечника, деги­дратацией, интоксикацией, гипертермией, нарушениями кро­вообращения и гомеостаза.

Брюшина не является источником первичной гнойной инфек­ции. Она имеет непосредственное отношение ко всем органам брюшной полости и поражается вторично, т.е. через эти органы. Причинами воспаления брюшины могут быть инфекция, химиче­ские или физические воздействия. Поэтому перитониты много­образны по клиническому течению (первичные, вторичные, абак- териально-химические, абакгериальнофизические). Перитонит относится к тяжелым гнойным заболеваниям у детей, все еше сопровождается летальностью и множеством осложнений.

Все органы брюшной полости покрыты брюшиной: одни частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, мочевой пузырь и др.); другие — полностью. При этом образу­ются дупликатуры, складки, карманы различных размеров. Различают висцеральный и париетальный (пристеночный) листки брюшины. Анатомически речь идет не о полости как таковой, а об узком пространстве между органами, создающем условия капиллярности. Поперечная ободочная кишка и бры­жейка делят брюшную полость на два этажа. В верхнем этаже расположены желудок, печень, селезенка; в нижнем — тонкий кишечник и тазовые органы. Этажи сообщаются боковыми каналами, по которым экссудат может распространяться в обоих направлениях. Большой сальник, который состоит из четырех листков брюшины, имеет исключительное значение в отграничении гнойного процесса. Брюшина имеет богатую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, по которым осу­ществляется отток крови и лимфы в нижнюю и верхнюю полые вены. Этим объясняется возможность перехода инфек­ции с брюшины на плевру и наоборот. Париетальный листок брюшины иннервируется крестцовым сплетением, люмбаль- ными межреберными нервами и диафрагмальными нервами.

Висцеральный листок — вегетативной нервной системой. Париетальный листок реагирует болью на любой раздражитель, висцеральный — к боли почти не чувствителен, Большое значе­ние дпя клиницистов имеет рефлекторное взаимодействие между чувствительными нервами париетальной брюшины и мышцами передней брюшной стенки.

Брюшине свойственна высокая способность к экссудации и резорбции. Экссудация представляет собой реакцию брюшины на любой раздражитель. Экссудат, выделяющийся в ответ на микробный раздражитель, по бактерицидной активности стоит выше, чем кровь. Требуется массивная инвазия бактерий, чтобы мог развиться перитоннт. Резорбция осуществляется осмотиче­ским и диффузным путем непосредственно в ток крови (вода и водорастворимые вещества) или путем резорбции со стороны мезотелия в межлимфатические пространства (коллоиды, бакте­рии и др.). На ранних стадиях воспаления брюшины наблюдает­ся усиленная резорбция; венозный стаз, паралич кишечника резко препятствуют ей. Кроме выработки экссудата, к защитной функции брюшины относится ее пластическая способность. Бла­годаря этой способности наступает отграничение воспалитель­ного очага (выпадает фибрин, образуются спайки, сращения).

В месте контакта с инфекцией вначале наблюдают гипере­мию брюшины, потом появляется серозный экссудат, затем он мутнеет из-за поступления лейкоцитов и фибрина, становится гнойным (рис. 123). Изменения начинаются в висцеральном листке брюшины. Гладкая, блестящая поверхность брюшины становится матовой, шероховатой, мелкозернистой. Затем появляются фибринозные налеты, которые обширны в местах скопления гноя. В воспалительном экссудате содержатся бакте­рии, клеточные элементы, лейкоциты, фибрин, много белка, содержимое кишечника. По характеру гноя можно предполо­жить вид возбудителя. Если анаэробная инфекция вызывает воспаление, то гной приобретает зловонный запах разлагающих­ся тканей, кишечная палочка дает гной с коричневым оттенком и запахом кала, кокковая флора - жидкий экссудат с фибрином. В экссудате может быть примесь воздуха, крови, ферментов поджелудочной железы и др. Стенка кишечника отечна, истон­чена от содержимого. По характеру морфологических изменений можно судить о тяжести перитонита и прогнозе заболевания.

Большой сальник принимает участие в воспалении, отгра­ничивая процесс. Образуются осумкованные гнойники, кото­рые дренируются на кожу. Возможно опорожнение их в про­свет кишки или брюшную полость. При массивном поступлении инфекции и других причинах отграничение не возникает, и движение гноя происходит по правому и левому боковым каналам, по поддиафрагмальной щели, между петлями кишеч­ника. Общие перитониты встречаются редко. В патологоанато- мическом и клиническом понятиях они не имеют одинакового смысла, так как перистальтика может отсутствовать при разли­том перитоните.

Классификация перитонита. Существует множество класси­фикаций перитонита. Для сравнения приводим классифика­цию перитонита С. Попкирова (табл. 14) и разработанную в клинике.

Таблица 14. Классификация перитонита по С. Попкирову

Недостатками приведенной и многих других классификаций является произвольное толкование классификационных поня­тий по этиологии, стадиям, фазам воспалительного процесса и ответной реакции организма.